结核病防控重在筛查


来源:手机人民网

湖南桃江县两所学校暴发结核病聚集性疫情一事,引发社会关注。据湖南省卫计委11月25日公布的最新数据,桃江县第四中学共报告肺结核确诊病例81例、疑似病例7例;桃江县职业中专学校共报告肺结核确诊病例9例、疑似病例3例。

曾经在中国,肺结核是一种“大名鼎鼎”的传染病,随着生活、医疗条件的提高,近些年在城市里已经很少出现聚集性疫情,但仍然需要我们给予重视,防患于未然。

1. 结核病将肺部变成“干酪”

1882年,德国医生罗伯特·科赫首先发现,结核病是由结核杆菌侵入人体后引起的一种慢性传染性疾病。这个伟大发现,使他获得了1905年诺贝尔生理学或医学奖。

结核病的病原菌为结核杆菌,生长缓慢,增殖一代需要10个小时至20个小时。相比而言,其他常见细菌增殖一代仅需10分钟至20分钟,如大肠杆菌增殖一代为20分钟。结核杆菌这种“长得慢”的特点使它成为一种慢性疾病,治疗周期也比其他细菌感染引发的疾病显著延长。

结核杆菌可以侵入人体的任何器官,如脑、胃、肠、心包、盆腔、骨、腹膜、淋巴、皮肤等。但绝大多数人感染结核杆菌后,发病部位都在肺部,因此肺结核是结核病最主要的一种。结核杆菌感染身体其他部位的病变,则统称为肺外结核。

结核杆菌给肺部造成的究竟是什么样的损害?这种损害会使原本像海绵一样有弹性而且有气体交换功能的肺部组织,变得像奶酪一样脆弱易碎。这种干酪性的组织很容易溶解而形成肺部空洞,结核杆菌会在空洞中继续大量繁殖。此时,患者在咳嗽、咳痰时会排出大量的结核杆菌。因为所咳出的痰通过涂片检查可以检测出结核杆菌,因此这类患者又被称为涂阳肺结核患者,正是结核病的主要传染源。痰中的结核杆菌越多,传染的危险性越大。

2.预防原发感染尚无有效疫苗

结核杆菌一般通过呼吸道传染,肺结核患者咳嗽、打喷嚏产生飞沫,健康人吸入带有结核杆菌的飞沫而受到感染。此外,结核杆菌也可经消化道进入人体,如饮用未经消毒带有结核杆菌的牛奶可能引起肠道感染。不过,人的消化道对结核杆菌有较强的抵抗力,结核杆菌进入胃内后,容易被胃酸杀灭。但如果一次有大量结核杆菌进入人体胃肠道,或人体患有胃酸缺乏症等,依然有可能患上结核病。

目前,对于预防结核病尚无有效的疫苗。当然,在儿童期接种卡介苗(由两位法国科学家卡迈尔与介兰发明)可以有预防作用,但卡介苗只对儿童重症结核病和严重肺外结核病具有保护作用,不能预防原发性感染(首次感染结核杆菌),更重要的是不能预防肺部潜伏感染(隐性感染)。所以,卡介苗只对儿童有一定的保护作用。

即便患上肺结核和其他结核病,现在也能治愈,只是需要长期服药。根据世界卫生组织推荐的治疗方案,必须联合采用四种抗生素类药物治疗,即异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。如果能够连续6个月正确用药,可以治愈87%的药物敏感型结核病。

对于不同患者,也可以有不同的服药方案。对于初治(结核)菌阳(性)肺结核患者和伴有空洞或粟粒型初治菌阴(性)肺结核患者,可在强化期服用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇或链霉素,每日1次共2个月,在继续期可服用异烟肼、利福平,每日1次共4个月,全疗程共6个月。

3.中国仍是高负担国家之一

“世界防治结核病日”定在每年的3月24日,今年是第22个年头。联合国和世界卫生组织提出的目标是,在2016年至2030年终止结核病。具体而言,到2030年全球结核病的发病率和死亡人数要在2015年的基础上分别下降80%和90%,即发病率小于10/10万,而且没有因患有结核而导致灾难性支出的家庭。

然而,要达到这一目标任重道远。世界卫生组织于最近发布的《2017年全球结核病报告》显示,从2000年以来全球结核病发病率每年下降约2%,死亡率降低约37%。但2016年全球仍有1040万人患结核病。

相较而言,结核病是全世界人类的第九大死因,是世界上最大的传染病杀手,超过艾滋病。在2016年发病的1040万名结核病患者中,90%是成年人,65%是男性,56%的患者来自印度、印度尼西亚、中国、菲律宾、巴基斯坦等5个国家。

目前中国仍然是全球30个结核病高负担国家之一。根据统计数据,中国每年新发结核病患者约90万例,位居全球第3位。中西部地区、农村地区结核病发病率和死亡率较高。为此,中国提出了与世界卫生组织相呼应的《“十三五”全国结核病防治规划》,到2020年实现全国肺结核发病率下降到58/10万的总体目标,同时,对肺结核患者成功治疗率达到90%以上,公众结核病防治核心知识知晓率达到85%以上。

4.疏于筛查致漏诊是最大挑战

当前全球防治结核病的挑战主要有两方面。一是结核病病例漏报和漏诊,这在那些管理不善和医疗水平薄弱的国家尤为严重。2016年全球的1040万个新发病例中,发现并得到正式报告的仅为630万例,还有410万例未得到报告,其中印度、印度尼西亚和尼日利亚几乎占到未报告病例数的一半。二是全球仅有20%的耐多药结核(指结核杆菌至少对异烟肼、利福平耐药)病例获得治疗。而这类结核病治疗成功率仍然很低,全球比例为54%。另外,艾滋病病毒感染者和5岁以下儿童是结核病的两个重点危险人群,但在这两个人群中,大部分人的预防性治疗并未开展。

此次发生在湖南桃江县的聚集性结核病疫情说明,中国防治结核病最大的挑战与世界相同,即疏于筛查而导致结核病的漏报和漏诊,从而造成疾病的快速传播。世界卫生组织的报告称,中国登记在治的结核病患者为80.4万人,但实际上结核病患者估计有138万人。这意味着约有58万名患者可能没有接受正规的诊治,一个未经治疗的活动性肺结核患者,平均每年可传染10至15人。

世界卫生组织认为,使用质量可靠的X线胸片结合实验室结核菌检测可发现早期结核病,但是对(结核)菌阴(性)肺结核则面临误诊风险。在影像学上有异病同征、同病异征的现象,容易混淆结核病与其他慢性感染,如真菌病。因此,在影像学、实验室检查的基础上应选择适当的有创检查,如支气管镜、内科肺活检、胸腔镜等,可缩短诊断时间,减少误诊与漏诊。

截至目前,中国采用世界卫生组织推荐的四种抗生素类药物治疗结核病方案已近30年,取得了显著成效。但在药物治疗中可能会产生药物性肝衰竭,国外患者以异烟肼引起的居多,中国患者则由吡嗪酰胺、利福平引起的肝衰竭占据前两位。因此,针对严重不良反应高风险和一些特殊人群,应采用个体化的治疗方案,以提高治疗成功率。未来,随着观念的改变、先进技术的引进以及医疗管理水平的提高,结核病的聚集性发病将会不断减少,中国和世界战胜结核病的战略目标指日可待。