2016年:新发千万,致死百万


——防治结核病:一场被淡忘的全球战争


来源:南方周末  作者:袁端端

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墨西哥结核病大会上的摄影展,一组关于缅甸曼德勒的艾滋病和结核病联合感染病人及家庭的纪实照片。(Jan Schmidt-Whitley/图)
 
作为最古老的传染病,世界各国一直在与结核病斗争。多年来,诊断、药品、技术都在更新,但结核病依然是十大致死原因之一,排在艾滋病之后。

“尽管过去20年(中国)已经实现降低结核病患病率和死亡率,但中国每年仍有90万新发病患者,人数之多仅次于印度和印尼。”

结核病感染主要发生在欠发达国家和地区,而在研发能力强的发达国家却很少。因此,发达国家投资研发结核新药的意愿较弱,多年来结核病特别是耐药结核新药产出极少。


“我们的(防治)进展速度仍不够快——死亡人数和患病人数之多就是很好的说明。”世界卫生组织(WHO)全球结核病规划主任Mario Raviglione博士在评价过去一年全球结核病形势时感叹,大多数国家进展停滞不前。

当地时间2017年10月31日,比往年稍迟,世卫组织在美国华盛顿发布了《2017年全球结核病报告》。报告显示,尽管结核病发病率在以每年2%的速度缓慢下降,但2016年,全球仍约有1040万例新发病例,170万人致死。印度、印度尼西亚、中国、菲律宾、巴基斯坦、尼日利亚和南非等7国占据全球结核病负担的64%。

作为最古老的传染病,世界各国一直在与结核病斗争。多年来,诊断、药品、技术都在更新,但结核病依然是十大致死原因之一,排在艾滋病之后。

这可能出乎不少人的意料。国内一家排名前五的药企老总在听到这一消息时,亦大吃一惊:“我以为结核早就被消灭了,没想到还这么厉害。”

“尽管过去20年(中国)已经实现降低结核病患病率和死亡率,并且于2010年提前5年实现了联合国千年发展目标的结核病控制目标,但中国每年仍有90万新发病患者,人数之多仅次于印度和印尼。”比尔及梅琳达·盖茨基金会高级项目官桓世彤说,在重大传染病控制方面,中国即将消除疟疾并将艾滋病控制在低流行,但结核病仍不容乐观。

2016年,WHO将全球结核病防治目标从控制结核病转向终止结核病全球流行。在此之前,WHO的遏制结核病战略,目标是在2015年至2035年之间,将结核病死亡降低95%,将新发病例减少90%,同时确保家庭不因结核病而负重累累。

这不仅是中国难题。上述报告发布的半个多月前,2017年10月10日,来自126个国家、超过4000名致力于肺部疾病的专家、学者从全球各地飞赴墨西哥第二大城市瓜达拉哈拉,参加一年一度的全球结核病盛会——第48届世界肺部健康联盟大会。

很多人带着同一个疑惑来到墨西哥:“我们真的能按计划终止结核病吗?”

“灾难性医疗支出”

根据2017年国家卫计委疾控局数据,中国处于全球30个结核病高负担国家行列。2011-2016年,中国年报告结核病患者数均在90万左右,且疫情分布不均衡,西部高于中、东部,农村高于城市。

杜克大学全球健康研究所教授汤胜蓝博士曾领衔一项联合四所中国高校和地方医疗机构的大规模、多地区、多层次的结核病研究:“中国卫生部-盖茨基金会结核病防治合作项目II期”,系统调查了2013年至2015年间,中国结核病治疗、用药以及相关卫生服务筹资情况。

“从总体上看,结核病治疗面临着不均衡的问题:过半住院患者可能没有得到最佳治疗,过度使用二线抗结核药物也是严重的问题,最终导致治疗效果不佳和经济负担加重。”

他们发现,尽管中国政府对结核病患者提供了免费的涂片和X光诊断、免费一线药物治疗,但辅助治疗都不在免费范围内;另外,各地对耐多药结核的政策也不一。很多抗结核是在门诊进行,而多数门诊治疗费用未纳入医保。这导致超过50%的患者家庭正在经历“灾难性医疗支出”,这种情况在成员少于4个人的家庭中尤为突出。

学术界对“灾难性医疗支出”有两种定义,一是指卫生支出超过家庭年收入的一定比例(通常为10%);二是指卫生支出超过家庭非食品等必需的支出40%。研究指出,中国结核病患者家庭的年收入平均水平约3万元。其中,每位患者治疗平均花费近七千元,占家庭年平均收入的23%;若按家庭实际年平均收入计算,花费比例更高达49%。

此外,若患者具备年龄偏大、教育水平较低、治疗期间住过院、没有工作或病患收入占家庭总收入的50%等特点中的任何一个,该患者家庭极可能因病致贫或因病返贫。

“我们建议,政府应增加所有类型结核病的医疗保险报销额度,住院和门诊直接医疗费的报销比例应达到90%,此外,还应帮助结核病患者,尤其是类似低保户的贫困患者分担更多医疗、交通等费用。”汤胜蓝说,他曾任WHO热带病研究署结核病/艾滋病防治研究室主任。

每年结核病人数居高不下,可能还和病情延误有关。

在这次墨西哥大会上,伦敦卫生及热带医学学院卫生政策研究副教授Mishal S Khan发布了最新研究。

Mishal S Khan和云南省疾控中心合作,基于云南省在2006-2013年的结核病统计数据得出结论——在被调查的76486名结核病人中,病情延误十分普遍,共32%病人经历了超过三个月以上的延误,有的甚至长达一年。

中国的结核病诊断上报率已经超过90%,部门地区譬如云南达到了100%,但总体病人数并未显著减少。Mishal用她的研究结果解释,“病人在首次前往医疗机构确诊前耽误太久,这期间足够传染更多健康人。因此我们极力提高结核病的发现率,但发病率并没有意想之中的下降。”

这是迄今为止,全球关于结核病情延误问题的最大规模研究。Mishal S Khan称赞这得益于中国完善的传染病登记系统。“中国非常开放,如果不是中国,我可能在任何一个国家都找不到这样大样本且信息完整的数据了。”但她亦提醒,“做好结核病防控,需要发现早期和潜在病人,而不是只注重追求病人的总发现率。”

“会传染的癌症”

“目前中国结核病防治的重要挑战是耐多药结核病发现率低、病原学确诊率低、筛查率低、耐药率高。”年逾七十的知名结核病防控专家王撷秀说。

作为WHO结核病高级顾问、国家卫计委结核病专家委员会主任委员,王撷秀对中国现状非常了解。她介绍,中国每年新发生耐多药肺结核病人约5万,全球排名第2。结核病病原学确诊率全球平均水平是50%,但中国尚不足30%,耐多药结核病诊断率只有14%,纳入治疗的只有8%,治愈率只有50%。

耐多药结核病是一种特殊的结核病,也被称为“会传染的癌症”,其患者至少对目前两种关键的一线结核病治疗药物——异烟肼和利福平产生耐药性。因为治疗周期长和有效药物缺乏,耐药结核往往比普通结核的治疗难度成倍增加。

现有的耐药结核疗程漫长而复杂,一个标准流程长达20-24个月,而且药物不仅具有相当大的肝肾毒性,副作用显著,且价格昂贵,整个治疗过程费用是普通结核的上百倍。在青岛,桓世彤的一位医生同行因感染耐多药结核病竟要发动募捐来支持治疗。

“重庆市结核病防治所积极争取地方政府的支持,出台对耐药结核病人医疗费用报销90%的政策。但即使百分之百免费,坚持治疗两年也很难。”汤胜蓝认为。

从上世纪七十年代起,研究人员就一直在寻找更短、更安全、更经济的治疗方案。在这次墨西哥大会上,来自全球的科学家展示了不同领域的技术进步。其中一种9个月短化方案和目前WHO推荐的标准疗法十分相近,该研究有望将目前标准疗法的24个月降至9个月,从而大幅提升治愈率。

这是在国际防痨与肺部疾病联合会(以下简称“联合会”)组织下进行的一项队列研究,名为“STREAM”。目前全球4个国家7个城市的424名患者参与了第一阶段临床试验,中国有望参与第二阶段的STREAM试验。

如果顺利,北京胸科医院副院长李亮教授将是这一研究的中国临床负责人。他告诉南方周末记者,第二阶段研究预计在全球纳入1150例患者,其中中国预计纳入175名。据悉,目前该临床试验已经得到国家食药监总局批准,正在完善后期流程,有望在2017年底开始。

消灭结核能否实现?

2014年,WHO提出了一个颇具雄心的目标——“2035年在全球实现结核病零死亡、零发病、零痛苦;2050年彻底消灭结核病”。具体指标是:到2035年,发病率从目前的125人/10万人,降低到10人以下;2050年再把每10万人发病数降低到0.1人。

南方周末记者在会场随机问了包括尼日利亚、巴西、印度等多国代表,得到的答案均不乐观。“结核病人到处都是。”尼日利亚结核病医生Adebola Lawanson摇头。就连联合会执行主任José Luis Castro也承认:“我们都知道,当开始推行一些异于常规举措的时候,往往会遇到阻力。”

首先是,结核病仍无有效疫苗。消灭传染病的最佳方式就是疫苗,各国普遍接种的卡介苗可以一定程度上预防儿童发展成严重的结核病类型,但不能保护儿童和成人不发生结核病。“在结核病疫苗研发还没有突破的情况下,必须通过全面发现和治愈结核病人实现防控目标。”桓世彤表示。

另一方面的矛盾是,从全球来看,结核病感染主要发生在欠发达国家和地区,而在研发能力强的发达国家却很少。因此,发达国家投资研发结核新药的意愿较弱,多年来结核病特别是耐药结核新药产出极少。而从投入上看,全球投入到结核病的研发资金只有艾滋病的一半。

在杨森的新药贝达喹啉被批准之前,结核病领域已经50年没有新药面世了。“之前最年轻的药物利福平,是1963年被发现的。”李亮说,“现在用的仍是50年前的老药,这等于我们拿着小米加步枪,在跟一个进化了几千年的敌人打仗,真的很吃力。”

甚至有人以死因划分穷国和富国。在高收入国家,人们主要死于慢性病:心血管疾病、癌症、痴呆症、慢性阻塞性肺病或者糖尿病。在低收入国家,人们主要死于传染病:包括下呼吸道感染、艾滋病毒/艾滋病、疟疾和结核病。

“结核病控制是公共卫生问题,不可能通过市场机制来解决,必须在各国政府领导下,通过与财政部门、社保部门、疾控机构、医疗机构、科研机构、企业、公益组织和国际组织等通力合作解决。没有任何私人和企业有这样的动力和能力来做这件事。”桓世彤向南方周末记者举例,杨森公司的结核病新药在美国上市四年了,使用情况很不好。因为发达国家需求少,发展中国家用不起。

人们往往以为消灭结核病只是卫生部门的事,但这远远不够。

汤胜蓝在基层调研时发现,耐多药结核的治疗在国内不同部门设计的政策上会遇到冲突。譬如,根据WHO和疾控部门的指南,这类病人前几个月需住院治疗,度过所谓的强化期。但一些地方的医保部门给耐药结核在地级市医院住院治疗的报销设置了很高的起付线,不少病人因为开销达不到而无法住院,即便住了,也无法住太久。

投入则是最大的问题。WHO最新报告指出,在结核病预防和治疗方面,2016年,低收入和中等收入国家的投入比目标的92亿美元缺少近23亿美元。此外,每年至少还需要另外的12亿美元来加快开发新疫苗、诊断制剂和药物。

中国也不例外。过去,国内结核病防控大量依赖国际合作项目的资金支持,但近年来,因为中国经济发展较好,援助项目逐渐减少,并于2013年陆续终止。因此各级财政,特别是市县一级都需要加大投入才能持续。“但近十年,中国整个公共卫生的投入和重视都在下滑。”一位不愿透露姓名的国际组织中国代表处官员说,SARS之后,公共卫生体系得到极大加强,但稳定后,各地的投入在减少。

桓世彤说,2013年世卫组织、世界银行和盖茨基金会协助卫计委对中国结核病防治工作开展了联合评估,评估报告建议,在结核病特别是耐多药结核病的直接医疗费用实现由医疗保险负担90%以上的基础上,中国结核病防治专项经费如果能够方面达到人均投入2元(中央政府和地方政府各自分摊1元),就能做得好。这看起来是一个很小的数字,但在目前中央结核病专项经费人均投入约0.5元的情况下增加并不容易。

相比之下,其他金砖国家都加强了对结核病控制的政府承诺力度,印度新的结核病规划中,中央政府承诺每年投入的人均防治经费达到1.5元人民币以上,而南非则提高到人均80南特,约40元人民币。

《2017年全球结核病报告》发布会上,WHO总干事谭德塞博士略带遗憾地说:“虽然全球都致力于终止结核病,但行动和投资与政治言论不相适应,因此我们需要一个强有力的全球性、多部门合作方案”。

结核病疫情已经引起全球关注,并即将迎来两个极好的机会。2017年11月16日至17日,WHO将在莫斯科首次举行“终止结核病全球部长级会议”。2018年9月,联合国大会期间将进行结核病的主题讨论,寻求国家元首的承诺。这将是联大史上第5次以公共卫生为主题的会议,前四次分别是艾滋病、细菌耐药、非传染性慢性病和埃博拉。

据世卫组织介绍,俄罗斯会议将签署一份部长级宣言,包括多部门问责制在内的多项承诺,及通往2030年可持续发展目标进程中的各项阶段性目标。这将为他们在2018年联合国大会结核病专题会议上,寻求国家元首的承诺提供依据。

各国终于意识到,“终止结核病流行必须要卫生以外的部门采取行动了”。

即将举行的俄罗斯会议可略见一斑,会议邀请对象包括各国卫生部长以及财政、社会发展和司法等部部长,尤其包括来自结核病和耐多药结核病负担最高的40个国家的部长。盖茨基金会相关人员告诉南方周末记者,中国国家卫计委主任李斌已确定出席。

汤胜蓝依然充满忧虑,他认为不太可能在2030年终止结核病流行,而就中国来说,“如果单单卫生部长参加,是不太抱有希望的。中国的结核病防控投入还很不足,需要多部门合力。”